Last saved by: Gmina Żytno

Załącznik Nr  1                      
…………………………………………..
          (pieczątka firmowa)

                      FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY 

Dane dotyczące wykonawcy 
Nazwa wykonawcy	.................................................................................................
Adres wykonawcy	.................................................................................................
Miejscowość ................................................			Data .....................
		
Adres poczty elektronicznej: 		................................................		
Strona internetowa:			................................................		
Numer telefonu:			................................................ 	
Numer faksu:				................................................	
Numer REGON/KRS/CEIDG:	................................................
Numer NIP/PESEL:			................................................	

Dane dotyczące zamawiającego:  Gmina Żytno, ul. Krótka 4, 97 - 532 Żytno

Zobowiązania wykonawcy
Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym na:
Hurtową dostawę paliw w 2022r.
Część 1     - olej napędowy              w ilości    do  60 000 litrów,
Część 2     - etylina Pb 95                w ilości    do   2 000 litrów.     
Numer sprawy: ZPI. 271.2.2022.SN, oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami Specyfikacji Warunków Zamówienia za cenę:

Cena oferty w zakresie:

Część nr 1 – Olej napędowy
cena netto...........................................................................................................zł 
(słownie: ..............................................................................................................)
podatek VAT.......................................................................................................zł
cena brutto..........................................................................................................zł
(słownie: ...............................................................................................................)

Część nr 2 – Etylina pb 95
cena netto...........................................................................................................zł 
(słownie: ..............................................................................................................)
podatek VAT.......................................................................................................zł
cena brutto..........................................................................................................zł
(słownie: ...............................................................................................................)

Oświadczam, że:
-  Wykonawca przyjął dzień 07.02.2022r. do wyliczenia ceny ofertowej na podstawie średnich      hurtowych cen paliw producentów Lotos i PKN Orlen.

Informacja dot. powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego:
Informuję, że:
- wybór oferty nie będzie prowadzić do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego.
- wybór oferty będzie prowadzić do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego w odniesieniu do następujących towarów lub usług*:
.......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ..........  
.......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ..........,  
których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania. Wartość towaru lub usług powodująca obowiązek podatkowy u zamawiającego to:
.......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ..........  
.......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... zł. netto* 

Oświadczam, że:
Wykonam zamówienie publiczne w terminie: ……………………..

Termin płatności:.......... dni

Oświadczenie dotyczące postanowień specyfikacji warunków zamówienia.
1. Oświadczam, że zapoznałem się ze dokumentami zamówienia, nie wnoszę żadnych zastrzeżeń oraz uzyskałem niezbędne informacje do przygotowania oferty.
2. Oświadczam, że uważam się za związanego ofertą przez czas wskazany w specyfikacji warunków zamówienia. 
3. Oświadczam, że załączone do specyfikacji warunków zamówienia postanowienia umowy / wzór umowy zostały przeze mnie zaakceptowane bez zastrzeżeń i zobowiązuję się w przypadku wyboru mojej oferty do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez zamawiającego.
4. Oferowany przez nas przedmiot zamówienia spełnia wymagania określone w specyfikacji warunków zamówienia
5. Zobowiązujemy się do wykonania zamówienia w terminie oraz w sposób zgodny z warunkami / wymaganiami organizacyjnymi określonymi w specyfikacji warunków zamówienia oraz załącznikach do niej.
6. Składając ofertę akceptujemy postanowienia specyfikacji warunków zamówienia dot. przetwarzania danych osobowych.
7. Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu i których dane zostały przekazane Zamawiającemu.

Dokumenty
Na potwierdzenie spełnienia wymagań do oferty załączam: 
.......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ..........
.......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... 
.......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... 

Zastrzeżenie wykonawcy
Niżej wymienione dokumenty składające się na ofertę, stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, nie mogą być udostępniane (wykonawca zobowiązany jest wykazać, iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa oraz wyodrębnić te dokumenty w postaci odrębnego pliku, zgodnie ze wskazaniami SWZ): ………………………………………………………………………………………………

Inne informacje wykonawcy: 
………………………………………………………………………………………………

                                         .................................................................................
                                                     (data i czytelny podpis wykonawcy)

* niepotrzebne skreślić